Juurisyyanalyysi: 5 x miksi ja kalanruotokaavio

Juurisyy on syy, jonka poistaminen estää poikkeaman toistumisen samasta syystä. Se on eri asia kuin välitön syy. Välitön syy kertoo, mikä meni vikaan, juurisyy sen, mikä salli sen.

• Välitön syy: levyn pinnassa oli öljyä. Totta, mutta pelkästä levyjen puhdistamisesta ei seuraa mitään pysyvää.
• Juurisyy: kukaan ei seuraa pesukemikaalin pitoisuutta, koska siihen ei ole ohjetta. Tähän voi tehdä korjauksen, ja korjaus estää saman ensi kuussa.

ISO 9001 (kohta 10.2) edellyttää, että poikkeaman syy selvitetään ennen korjaavia toimenpiteitä. Standardi ei määrää menetelmää, mutta auditoija kysyy, miten syy löydettiin. Kalanruoto ja 5 x miksi ovat siihen tavallisimmat vastaukset.

Kalanruotokaavio ja 5 x miksi eivät ole vaihtoehtoja toisilleen. Kalanruoto kerää mahdolliset syyt, tarkistus karsii ne, ja 5 x miksi vie jäljelle jääneen syyn juurisyyhyn asti.

Esimerkki koko sivulla: konepajan jauhemaalatuista levyosista irtoaa maali ristikkoviiltotestissä. Vika löytyy kolmesta erästä kahden viikon aikana.

Kalanruotokaaviossa ongelma kirjoitetaan kalan pääksi ja mahdolliset syyt ruodoiksi kuuteen ryhmään. Ryhmät ovat valmistavassa teollisuudessa yleensä nämä (englanniksi 6M):

• Ihminen: osaaminen, perehdytys, kiire, vuoro
• Menetelmä: työohje, työvaiheiden järjestys, asetukset
• Kone: laitteen kunto, säädöt, kuluvat osat
• Materiaali: raaka-aine, toimittaja, erä
• Mittaus: mittalaite, kalibrointi, mittaustapa
• Ympäristö: lämpötila, kosteus, pöly, valaistus

Tee kaavio porukalla: maalari, työnjohtaja ja laatuvastaava näkevät eri syitä. Kirjaa kaikki ehdotukset, äläkä vielä arvioi niitä. Karsinta tehdään seuraavassa vaiheessa näytön perusteella, ei äänestämällä.

Tämä on vaihe, joka useimmiten jää väliin, ja siksi moni juurisyy on oikeasti arvaus. Jokaiselle kaavion syylle haetaan tieto, joka vahvistaa tai sulkee sen pois:

Viidestä ehdokkaasta neljä suljettiin pois mittauksella tai vertailulla, ja yksi vahvistui. Jos usea syy vahvistuu, jokaiselle tehdään oma miksi-ketju.

Vahvistettu syy "pesukemikaalin pitoisuus liian matala" on vasta puolimatkassa. Jos sen korjaa lisäämällä kemikaalia, pitoisuus laskee taas parin kuukauden päästä. Siksi kysytään miksi, kunnes vastaus on asia, jonka voi korjata pysyvästi:

1. 1
   Miksi?Maali ei tarttunut levyyn, koska pinnassa oli öljyä.
2. 2
   Miksi?Esikäsittelyn pesu ei poistanut leikkuuöljyä.
3. 3
   Miksi?Pesukemikaalin pitoisuus oli laskenut alle puoleen ohjearvosta.
4. 4
   Miksi?Pitoisuutta ei mitata. Kemikaalia lisätään silmämääräisesti, kun vaahto vähenee.
5. 5
   Miksi?Pesulinjan hoito-ohjeessa ei ole mittausväliä eikä vastuuhenkilöä.
6. !
   JuurisyyPesukemikaalin pitoisuuden seurannalle ei ole ohjetta, mittausväliä eikä vastuuhenkilöä.

Milloin olet perillä

• Vastaus koskee ohjetta, menetelmää, laitetta tai materiaalia, ei yksittäistä ihmistä.
• Kun syy poistetaan, poikkeama ei voi toistua samasta syystä.
• Seuraava "miksi?" johtaisi asiaan, johon teillä ei ole vaikutusvaltaa.

Viisi on nyrkkisääntö. Joskus perillä ollaan kolmannella kysymyksellä, joskus tarvitaan seitsemän. Tarkista ketju myös takaperin lukemalla: "koska ohjetta ei ole, pitoisuutta ei mitata, joten se pääsee laskemaan, joten pesu ei poista öljyä, joten maali ei tartu". Jos jokin "joten" ontuu, ketjussa on aukko.

Toimenpiteet esimerkissä

• Korjaava: pesulinjan hoito-ohjeeseen pitoisuuden mittaus kerran viikossa, raja-arvot ja vastuuhenkilö. Tulokset seurantataulukkoon.
• Ehkäisevä: sama tarkistus muille kemikaaleja käyttäville altaille, kuten huuhtelulle.
• Tehokkuuden varmistus: kolmen kuukauden ajan pitoisuus ohjealueella ja tarttuvuustestit hyväksyttyjä.

Kaikki tämä kirjataan poikkeamaraporttiin. Katso poikkeamaraportin opas ja pohja.

1. Juurisyy on "inhimillinen virhe". Ihmiset tekevät virheitä aina. Kysy, miksi virhe oli mahdollinen ja miksi sitä ei huomattu.
2. Ensimmäinen uskottava syy hyväksytään. Esimerkissä "uusi maalari" olisi ollut helppo ja väärä vastaus. Ilman tarkistusta se olisi johtanut uudelleenperehdytykseen, ja vika olisi jatkunut.
3. Ketju pysähtyy liian aikaisin. "Kemikaalia oli liian vähän" johtaa kemikaalin lisäämiseen, ei siihen, että sama ei toistu.
4. Ketju menee liian pitkälle. "Koska yrityksellä ei ole rahaa" ei ole juurisyy, johon voi tehdä toimenpiteen ensi viikolla.
5. Analyysi tehdään yksin. Laatuvastaava pöydän ääressä ei tiedä, että kemikaalia lisätään vaahdon perusteella. Sen tietää maalari.

Tehdasapurissa tekoäly ehdottaa poikkeaman kuvauksen perusteella juurisyyn sekä korjaavat ja ehkäisevät toimenpiteet, ja kertoo, mitä tietoa kuvauksesta vielä puuttuu. Ehdotus on merkitty ehdotukseksi, kunnes ihminen on tarkistanut ja hyväksynyt sen. Tekoäly ei tee tarkistusvaihetta puolestasi, mutta tyhjän kentän sijaan on jotain, mitä arvioida.

Tekoälyn ehdotus juurisyyksi ja toimenpiteiksi.

Kuvitteellinen esimerkkiyritys, oikea sovellus.

Haluatko nähdä, miten tekoäly ehdottaa juurisyytä? Katso puolentoista minuutin demo.